domingo, 24 de septiembre de 2017

LASIK sin glaucoma



Consideraciones para la cirugía refractiva en el paciente con glaucoma

A propósito de la revisión dada la popularidad de la cirugía keratorefractiva y el envejecimiento de los pacientes que han sido sometidos a estos procedimientos, existe una creciente necesidad de protocolos de administración actualizados. Esto es particularmente relevante para pacientes con enfermedades crónicas progresivas como el glaucoma, debido a la variedad de diagnósticos relacionados y desafíos de manejo inherentes a estas enfermedades.

Aquí, revisaremos la literatura actual para proporcionar una actualización sobre el manejo de pacientes con glaucoma que están experimentando o han tenido cirugía refractiva ablativa con láser. Se discutirán las pruebas preoperatorias y las consideraciones de elegibilidad, los factores intraoperatorios y la observación y seguimiento postoperatorio.



El aumento intraoperatorio de la presión intraocular (PIO) durante la creación de colgajos se asocia con un bajo riesgo de complicaciones agudas y, además, no parece tener efectos significativos a largo plazo.

Las tecnologías modernas han mejorado nuestra capacidad para determinar la PIO exacta después de la cirugía refractiva a pesar de los cambios postoperatorios en la arquitectura corneal. Además, los avances en la formación de imágenes estructurales permiten la detección precoz del daño sutil incluso del nervio glaucomatoso.

Aunque el glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a la cirugía refractiva, es un procedimiento seguro para muchos pacientes con un adecuado manejo y seguimiento perioperatorio. Los avances en las modalidades diagnósticas han permitido la detección temprana de la enfermedad glaucomatosa, y la posterior intervención previa cuando sea apropiada. Los algoritmos de diagnóstico estandarizados y la evaluación perioperatoria rigurosa son fundamentales para el manejo seguro de los pacientes con glaucoma sometidos a cirugía refractaria de la córnea.




Con la mejora de las técnicas quirúrgicas refractivas en las últimas décadas, ha habido un aumento dramático en el número de personas sometidas a procedimientos de láser corneal en todo el mundo. En 2010, aproximadamente 80 000 pacientes en los Estados Unidos se sometieron a procedimientos de refracción láser corneal, incluyendo queratectomía fotorrefractiva (PRK), queratomielusis láser in situ (LASIK) y láser keratomileusis epitelial in situ (LASEK).

A pesar de su creciente popularidad, la exitosa evaluación oftalmológica después de la cirugía refractiva con láser plantea algunos retos técnicos, particularmente cuando se trata de nuevo diagnóstico de glaucoma y el manejo de la enfermedad existente. Los pacientes que se someten a cirugía refractiva son con frecuencia los jóvenes miopes, que están en mayor riesgo de desarrollar no sólo primaria glaucoma de ángulo abierto, sino también adicionales glaucomas secundarios como pigmentarios  y subtipos inducidos por esteroides. Los pacientes hipermetrópicos sometidos a cirugía refractiva de la córnea están en mayor riesgo de glaucoma de cierre angular agudo.  Por estas razones, los protocolos actualizados para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma en pacientes con antecedentes de cirugía corneal refractiva son imprescindibles para los oftalmólogos clínicos.



Los métodos tradicionales de aplanación corneal tienden a subestimar la presión intraocular (PIO) después de los procedimientos de cirugía refractiva corneal, debido a la pérdida de grosor de la córnea y los cambios biomecánicos. Esta subestimación de la PIO puede prevenir o retrasar el diagnóstico adecuado del glaucoma de nueva aparición en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva corneal. Además, debido a que la IOP sigue siendo el único factor de riesgo modificable para el glaucoma, las mediciones no confiables de la PIO derivadas de la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) pueden representar un reto para la monitorización de la progresión del glaucoma y la respuesta al tratamiento en los pacientes post cirugía refractiva. Los efectos ópticos potenciales de la cirugía refractiva de la córnea sobre la adquisición del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) a través de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la birrefringencia aún no han sido completamente aclarados y plantean nuevos desafíos para el diagnóstico y la monitorización del glaucoma después de la cirugía refractiva.

Otro problema es el potencial de daño glaucomatoso y progresión debido al procedimiento de refracción en sí.

Aunque la cirugía refractiva de la córnea es generalmente considerada como segura y bien tolerada,  sigue siendo posible que los picos transitorios grandes de la PIO durante partes del procedimiento pueden conducir a alteraciones estructurales en pacientes altamente susceptibles. Las complicaciones perioperatorias relacionadas con esteroides tópicos y otros medicamentos también deben ser tenidas en cuenta. Se necesitan estudios adicionales de los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos de láser corneal para comprender mejor la contribución del propio procedimiento a la aparición y progresión del glaucoma.



El glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a la cirugía refractiva corneal, principalmente debido a problemas con una vigilancia postoperatoria precisa en lugar de complicaciones intraoperatorias. Las técnicas avanzadas en la medición de la PIO y las mejoras en la imagen estructural permitirán un mejor diagnóstico postoperatorio y el manejo de la enfermedad glaucomatosa. Se deben hacer esfuerzos para actualizar y optimizar los protocolos preoperatorios para limitar el potencial de complicaciones postoperatorias. En una encuesta de 100 cirujanos de glaucoma y 100 cirujanos refractarios corneales, 2/3 de especialistas en glaucoma y 3/4 de especialistas en córnea acordaron que ofrecerían LASIK o PRK a pacientes que eran sospechosos de glaucoma. Sin embargo, en los pacientes diagnosticados con glaucoma, el 80% de los especialistas en glaucoma recomendaría contra el procedimiento, mientras que sólo el 50% de los especialistas en córnea optaría por no operar. Una mejor comprensión de la historia natural del daño glaucomatoso en pacientes keratorefractantes puede ayudar a salvar esta división aparente. Un estudio reciente que comparó la progresión de la enfermedad en 34 pacientes con glaucoma que se sometieron a cirugía corneal con 279 pacientes con glaucoma como controles encontraron tasas iguales de progresión del glaucoma como se define por los cambios estructurales de la cabeza del nervio óptico y la pérdida funcional del campo visual. Dado el pequeño tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento medio corto de 2,7 años, los estudios a largo plazo están justificados para monitorear las tasas de progresión glaucomatosa y los resultados visuales en estos pacientes. La cirugía Keratorefractive ofrece una solución segura y altamente eficaz para corregir los errores de refracción, y cuando se administra adecuadamente, puede beneficiar a muchos pacientes con glaucoma.

La historia clínica y un buen preoperatorio “sin intereses” vuelven a ser esencialES. Si hay glaucoma o sospecha de él, no habrá cirugía. Si la papila y el OCT nos muestra normalidad, independientemente de la presión, puede haber cirugía.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA







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