LENTES PREMIUM

La AS-OCT intraoperatoria  permite un cálculo del poder del LIO exacto

La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, prototipo montado en el microscopio,  permite la medición precisa de distancias dentro de la cápsula del cristalino durante la cirugía de cataratas , lo que lleva a un cálculo del poder del LIO precisa.

"El cálculo del poder del LIO exacto es crucial con LIOs premium hoy en día. Hemos avanzado las tecnologías de ahora, como la biometría óptica, y muchas fórmulas matemáticas , pero la predicción todavía no es tan precisa como debería de ser , " Oliver Findl , MD, dijo en el Congreso Mundial de Oftalmología .

La base de datos EUREQUO de casi 1 millón de cirugías de cataratas muestra que un 22 % de los ojos tiene más de 1 D de error de predicción .

"Con la OCT intraoperatoria , hago una exploración del ojo durante la cirugía, en la bolsa vacía después de la eliminación de la lente. Yo no uso viscoelástico pero mantengo la infusión con una altura baja de la botella para mantener un constante 20 mm Hg de presión y mido la distancia entre la cápsula anterior y la cápsula posterior. De esta manera , tengo una predicción exacta de donde debe estar la lente" .

En un ensayo que incluyó 70 ojos de 70 pacientes con cataratas - 30 emetrópicos , 10 miopes y 30 hipermétropes - este método fue preciso en la predicción del poder del LIO .

"Hemos tenido muy buenos resultados refractivos , mejor que el uso de fórmulas clásicas. Todavía hay cierta variabilidad , pero al menos estamos un paso más allá y esperamos que este método va a marcar la diferencia , sobre todo para los ojos pequeños ", dijo Findl .

La variabilidad fue probablemente debido a cantidades impredecibles de fluido que pasan por la zónula durante la cirugía e hidratan el vítreo.

" El vítreo hidratado empuja la cápsula hacia adelante y modifica el tamaño donde va a ir la lente ", dijo Findl . "Estamos haciendo más estudios , y para el final de marzo , vamos a tener resultados en 270 ojos. "

Mi enhorabuena, estas mejoras son las que hacen las lentes “premium”. 

LASER FEMTOSEGUNDO para catarata, ¿?

La cirugía de cataratas con láser de femtosegundo : A favor o en contra?

Os resumo un congreso de cirugía refractivo acontecido hace 2 meses.

... "" ¡Hola. Soy el Dr. Roger Steinert, presidente  y director del Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California, Irvine. Tuve la oportunidad de venir al principio de las sesiones de subespecialidades de refracción hace dos días. El viernes pasado, uno de los aspectos más destacados fue una sesión muy interactiva sobre el tema de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo. Se estructuró como una sesión de punto-contrapunto, con audiencia y mesas de discusión sobre las presentaciones. Hubo un presentador "pro" y otro en contra, en cada una de las cuestiones de eficacia, seguridad y coste.

No hubo consenso entre los tres panelistas expertos: uno se sentía muy a favor del femtosegundo en la cirugía de cataratas; uno estaba en el límite ; y uno se sentía fuera de tiempo en este aspecto . Estas opiniones parecen estar formadas en gran parte por las experiencias de los miembros del jurado antes de las sesiones y de las decisiones que habían hecho en sus propias prácticas.

Sin embargo, los resultados del sondeo de la audiencia eran muy diferentes. A partir de la encuesta de audiencia y sus reacciones a las presentaciones, estaba claro que la mayoría de los miembros de la audiencia (unos 1.000 oftalmólogos) aún no se sienten obligados a comprar una unidad de cataratas con láser de femtosegundo ni lo necesitan. Ellos parecen sentir que, con algunas excepciones, no sería  rentable, especialmente teniendo en cuenta la estructura de reembolso en los Estados Unidos.

Mi opinión es que es una tecnología muy interesante. Es muy divertida de usar. El punto de inflexión en que esto va a ser el desarrollo de lentes habilitadas para esta tecnología y tal vez sólo podrían ser utilizadas con esta tecnología. Eso ocurrió con la transición de extracapsular a la facoemulsificación con la introducción de las lentes de pequeña incisión. Creo que lo vamos a ver esto de nuevo.

El sábado hubo una gran sesión, estructurada  como un juicio con un juez y un jurado, en el tema candente de corrección de astigmatismo y las lentes intraoculares tóricas . Esta fue una sesión muy completa y exhaustiva, comenzando con una conferencia magistral por Doug Koch sobre la cuestión del astigmatismo corneal y su medición. El problema es que hay una gran cantidad de dispersión.

Las conversaciones posteriores estaban en diversos métodos de marcado y en la medición intraoperatoria .

Los dos dispositivos comerciales actuales que logró esto de una manera directa son el sistema Verion ™ de Alcon (Fort Worth, Texas) y el sistema de Callisto de Carl Zeiss (Richmond, Virginia). Callisto acaba de recibir la aprobación FDA en EE.UU.

Los dispositivos de topografía, en particular la exploración de tipo Scheimpflug o las unidades de tomografía, en principio, debería ser capaz de medir el astigmatismo corneal posterior,  y darnos el verdadero poder de la córnea para que no sólo estamos usando un nomograma promedio. Hubo mucho interés en el público y entusiasmo por estas presentaciones, y eran bastante informativas y beneficiosas.

La lentes intraoculares tóricas y la corrección de astigmatismo son las áreas de mayor interés para los cirujanos. Tuve la oportunidad de dirigir uno de las discusiones de expertos.

En nuestra practica habitual somos partidarios de la facoemulsificacion con lentes monobloque no tóricas; usar el lasik posterior si es necesario, o la arcuata intraoperatoria o relajación limbar hasta 4 dioptrias de astigmatismo. Con la topografía actual y la Scheimpflug es suficiente.

SEQUEDAD Y LÁSER

Ante una sequedad grave, de causa autoinmune o bien tras un lasik mal indicado, tenemos que actuar con diligencia y comprensión.

La sequedad ocular severa que se trata (no se cura y apenas se palia, simplemente se “trata”) con suero autólogo, restasis, y gotas qua hay que aplicarse a intervalos que se miden en minutos (esta gota cada 20-30 minutos, esta cada hora…)

La sequedad no se detiene por la noche. No es que “ahora me voy a dormir, mañana seguimos, queridas gotas” ni tampoco “una gotita por las mañanitas y ya está”. No.

La sequedad sigue de noche igual que de día, un día y otro y otro y un mes y otro y otro y un año y otro y otro, y así hasta que uno se vuelva algo amargado y desesperanzado. (que también seguirá).

Una de las afectadas tras un lasik me decía hace años, “tengo que aplicarme en los ojos una pasta bastante molesta (es una pasta en los ojos aunque lo intenten disimular llamándolo “gel”) antes de acostarme para no tener que despertarme a echarme gotas cada media hora”. Imagínese dormir con una pócima en los ojos. Pues ella tampoco puede, pero como no puede vivir sin dormir se toma un somnífero. Antes de la operación no se tenía que echar ninguna gota, ni se tenía que aplicar ninguna pasta, y no necesitaba drogarse para quedarse totalmente dormida.

A las 4 de la mañana ya se ha pasado el efecto de la pasta (perdón, del gel), ya no aguanta más la sequedad, y tiene que levantarse a echarse gotas, y otra vez el ritmo diario. Qué maravilla, despertarse por la mañana y no tener que ponerse las gafas, ver las rendijas de la persiana con nitidez, la luz con claridad… ella también esperaba esos despertares.

Otra de las afectadas padece queratitis crónica, fotofobia, visión borrosa, y dolor de ojos continuo. Imagínese que sus ojos le duelen continuamente. Dolor continuo no es que ahora me duele pero luego se me pasa, o que por las mañanas estoy bien pero luego por las noches me duelen los ojos de cansancio, o que hoy que he tenido que usar el ordenador me duelen más que ayer que estuve de paseo. No. Dolor continuo es que me duele ahora, y luego también, y después también, y por la tarde también, y por la noche también, y mañana a las cuatro de la madrugada cuando ya no me hace más efecto esa pasta asquerosa también, y mañana también, y pasado mañana también, y el siguiente día también, y el siguiente, y el fin de semana que nos vamos a ver a mis familiares también, y el lunes también, y el martes también, y el miércoles también, y el jueves también, y el viernes también, y el sábado también, y el domingo también, y la semana siguiente también, y la siguiente también, y la siguiente también, y la siguiente también, y el mes que viene también, y el siguiente también, y el siguiente también, y el siguiente también, y el siguiente también, y el año que viene también, y el siguiente también, y el siguiente también, y el siguiente también, y el siguiente también, y así hasta que me vuelva muy mal.

La afectada anterior padece tal grado de sequedad que cada vez que parpadea siente como si le rasparan la córnea. Ha tenido que entrenarse para intentar controlar sus parpadeos. Imagínese que siente como si tuviera algo metido en el ojo, sólo que no se lo va a poder sacar nunca. Y todo ello gratamente acompañado de dolor ocular crónico. Al anochecer, el somnífero, y al amanecer, el antidepresivo.

Han tenido que dejar sus trabajos (y la esperanza de recuperarlos) porque no aguantan el aire acondicionado, o no aguantan el ordenador más de quince minutos al día, o ni siquiera aguantan cuatro páginas seguidas de lectura en papel. Se acabó leer libros o trabajar en internet o ver la tele, y del cine mejor no hablemos. Hay personas con minusvalía reconocida que tienen mucha mejor salud, no sufren semejante calvario y viven muchísimo mejor.

El día anterior de la operación no padecían sequedad, ni tenían que echarse gotas, ni les dolían los ojos, hacían vida normal, no necesitaban pastillas para dormir, ni mucho menos antidepresivos para vivir. Y todo ello en plena juventud: ninguno llega a los 40 y algunos ni siquiera a los 30, y ya tienen ojos de anciano, o peor. Cómo estarán cuando tengan cuarenta o cincuenta años?

Y no fue que eligieron los peores médicos ni las peores clínicas. Les operaron los mejores doctores en las mejores clínicas con la más avanzada tecnología. Y tampoco fue que se operaron hace muchos años que la tecnología no estaba tan “avanzada”. Todos ellos son recientes: hace tres años, hace un año, hace meses… Todo iba a salir perfecto: “Tus ojos están sanos”, les decían, “las complicaciones ocurren a un caso entre mil”. Y ellos iban a decir: “esto es lo mejor que he hecho en mi vida, por qué no lo habré hecho antes” e iban a mejorar toda su vida gracias a la operación, y en agradecimiento iban a grabar un vídeo testimonial donde contarían al mundo su feliz historia, recomendarían efusivamente la operación y derramarían todas sus “gracias” a todo el personal de la clínica por su amabilidad y su profesionalidad. Ellos también estaban seguros de que a ellos no les iban a tocar esos horrores que cuentan en internet sólo para meter miedo a los pacientes.

Por mucho que los doctores se empeñen en negar lo evidente, su pérdida de salud visual se debe a la operación. Antes de la operación tenían una salud ocular envidiable (por mucho que la industria se empeñe en identificar gafas con “incorrección”), y después padecen secuelas que antes ni siquiera imaginaban. Otra cosa es que la clínica se haya blindado judicialmente o que un juez no disponga de suficientes pruebas que lo demuestren, pero nosotros sabemos muy bien cómo veíamos antes y cómo vemos ahora. Y nadie es inmune al error y, por mucho que los doctores lo nieguen el verdadero riesgo que se empeñan en ocultar es excesivo e inasumible y los resultados son impredecibles.

Da mucha pena, y un gran disgusto, atender en consulta a estos pacientes; pero ahí debemos estar. A la gran mayoría de ellos les podemos ayudar con lagrimas artificiales ( Hyabak, Navitae, Lipolac…) , lagrimas naturales ( suero/plasma autólogo ), ciclosporina bien tolerada, y algún antiinflamatorio ( Vexol). Esperamos seguir orientando previamente a un hipotético láser, y desaconsejarlo cuando sea preciso; y tratando esos postoperatorios dolentes.

ISQUEMIA RETINIANA

Se estudia el efecto del resveratrol sobre la Bcl-2 y la expresión del VEGF, en la Retinopatía del Prematuro inducida por el oxigeno.

El objetivo ha sido estudiar el efecto del resveratrol sobre las células B leukemia/lymphoma-2 (Bcl-2) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en ratas con retinopatía del prematuro (ROP).

Las ratas de 7 dias de edad , ref. Sprague-Dawley (N = 60) fueron asignados al azar a cinco grupos. El grupo A recibió la presión parcial de oxígeno normales y de los grupos B, C, D, y E  recibieron el 75% ± 2% de oxígeno de 5 días para inducir el ROP. Las ratas del grupo C, D y E fueron tratados con resveratrol  intragástrico (10, 30 y 60 mg / kg / d, respectivamente) una vez al día durante 5 días. Las ratas fueron sacrificadas a los 17 días de edad,  yse estudio la retina .

Se reveló una mayor expresión de proteínas Bcl-2 en el grupo B frente al grupo A. Los niveles de Bcl-2 disminuye con el aumento de la concentración de resveratrol en los grupos C, D y E.

La densidad óptica de la proteína Bcl-2 fué en el grupo B , cuatro veces mayor que en el grupo A (P <.01). En comparación con el grupo B, la expresión de Bcl-2 y VEGF en los grupos C, D, E y disminuyó de forma dosis-dependiente. Diferencias significativas en la expresión de Bcl-2 y VEGF se observó también entre los tres grupos de tratamiento con resveratrol (P <.01). Después del tratamiento con resveratrol , la tasa deinhibición de la expresión de Bcl-2 fue del 11,1%, 38,1%, y 69.8% , y la expresión de VEGF fue del 3,4%, 23,0% y 43,7% , respectivamente.

El resveratrol  inhibe significativamente la expresión de Bcl-2 y VEGF en la retina de ratas recién nacidas con una  ROP inducida por el oxigeno.

Se puede proporcionar un efecto protector sobre la retina , en las enfermedades neovasculares como la diabetes y DMAE húmeda, incluyendoROP.

LO DE SIEMPRE, pero mejor

Yendo 'back to basics' es eficaz para la mayoría de los casos de blefaritis

"Volver a lo básico" me pareció apropiado para hablar de uno de los problemas más fundamentales que nos enfrentamos al tratar el síndrome de ojo seco y enfermedades de la superficie ocular como la blefaritis .

Cuando pienso en mis principios, el recuerdo más indeleble que tengo es explicar que es una blefaritis a los pacientes - lo que es y cómo se trata - y cuántas veces recitaba la misma historia cada día en el ambulatorio. La blefaritis probablemente me enseñó más sobre la comunicación al paciente que cualquier otra cosa en mi residencia.

El diagnóstico y el tratamiento de la blefaritis, como el síndrome de ojo seco (DES), se encuentra en una especie de Renacimiento.

Durante décadas, toda blefaritis se consideró aproximadamente lo mismo, y el tratamiento era simple, directo, barato y eficaz, a un punto. Piense en cómo se diagnostican y tratan la blefaritis. Su paciente lo tenía o no. No había ninguna diferenciación entre anterior o blefaritis posterior, y sólo con una exploración superficial para la presencia de la seborrea era suficiente.

Una vez diagnosticada, le decías : "La blefaritis es causada por un crecimiento excesivo de bacterias naturales en nuestros párpados. Que provoca el enrojecimiento y la irritación,  y a veces bloquea las aberturas de las glándulas sebáceas en los párpados. El tratamiento es lo que nos gusta referirnos como la"medicina de la abuela: compresas calientes y limpieza palpebral muy cuidadosa. No es muy atractivo o emocionante o caro, pero es muy eficaz ".

El tratamiento mecánico, es decir, "la medicina abuela," sigue siendo una base del buen trato de toda blefaritis. Debe ser la primera cosa que usted o su personal comente con cada paciente.

Luego vino la pomada nocturna, y aquí había que tomar una decision: esteroides o no esteroides? La mayoría de nosotros se nos enseñó a comenzar con un ungüento antibiótico aplicado a los bordes de los párpados y justo dentro del párpado inferior al acostarse. Bacitracina y eritromicina eran, y siguen siendo, los antibióticos de primera línea. Los nuevos medicamentos, más exóticos fueron introducidos en la década de 1980, pero, si tratas muchas blefaritis , ves que los pacientes que no respondieron a los ungüentos antibióticos necesarios, añadías un esteroide.

Aún así, lo hicimos bien en su mayor parte por lo que la mayoría de nuestros pacientes se sienten mejor, al menos en referente a sus párpados . Las cosas se pusieron un poco más fácil cuando nos dimos cuenta de que los pacientes con seborrea que fueron puestos en bajas dosis de doxiciclina o minociclina (50 mg / día) por sus dermatólogos no sólo tuvieron una reducción drástica de los síntomas de los párpados, sino también tenían menos inflamación de los ojos . Esto, también, todavía debe ser una parte de nuestro arsenal básico tratamiento blefaritis porque es barato y eficaz.

Aquí es donde las cosas se pusieron interesantes. ¿Los pacientes mejoran debido a la acción de los antibióticos, o estos medicamentos disminuyen o cambian la flora del parpado?  Es una mejora debido a un cambio en la flora bacteriana, o es un efecto en las secreciones de las glándulas de Meibomio ?

Tras 30 años de experiencia en el trato diario con blefaritis, lo primero es una detenida historia clínica, despues averiguar el diagnostico cierto y su causa, y usar algunas medidas " de la abuela", y otra terapéutica acorde a lo anterior. Vamos bien.

HAY QUE SEGUIR ESTUDIANDO

La acumulación de colesterol está ligada a la ateroesclerosis y a la degeneración macular

Investigadores de la facultad de medicina de la Universidad de Washington (Estados Unidos) han descubierto que existe una conexión entre el colesterol y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y la ateroesclerosis.

En este estudio, publicado en Cell Metabolism, en el que se ha trabajado con células humanas y de ratones, los investigadores hallaron una nueva vía de cómo los depositos de colesterol contribuyen a la degeneración macular y a la ateroesclerosis e incluso al crecimiento de los vasos sanguíneos en ciertos tipos de cáncer.

Los pacientes que padecen ateroesclerosis suelen recibir medicación para disminuir los niveles de colesterol y mantener 'limpias' las arterias. Este estudio sugiere que algunos de esos medicamentos podrían probarse en pacientes con degeneración macular.

Este trabajo se centra en los macrófagos que permiten a las células inmunes eliminar el colesterol y las grasas de los tejidos. En la degeneración macular, la acumulación en exceso del colesterol comienza a aparecer a medida que pasan los años, y nuestros macrófagos comienzan a tener un funcionamiento defectuoso.

En relación con la DMAE, los oftalmólogos pueden ver los depósitos de lípidos retinianos.  A medida que esos depósitos se vuelven más largos y numerosos, comienzan a destruir lentamente la parte central del ojo, interfiriendo en la visión.

Como los macrófagos de envejecimiento eliminan menos grasas de los depósitos subretinianos, las células de los macrófagos pueden verse inflamadas por el colesterol, ocasionando un proceso que daría paso a la formación de nuevos vasos sanguíneos que se podrían usar en el futuro.

Los investigadores identificaron además una proteína que los macrófagos precisan para eliminar las grasas y el colesterol.

Paul A.Cibis, profesor de oftalmología y ciencias visuales, y su equipo hallaron macrófagos de ratones y pacientes de mayor edad con degeneración macular que presentaban unos niveles inadecuados de la proteína ABCA1, que elimina el colesterol de las células. Como resultado, los viejos macrófagos acumularon grandes cantidades de colesterol y no pudieron inhibir el crecimiento de los vasos sanguíneos dañados.

Sin embargo, cuando los expertos trataron los macrófagos con una sustancia que restablecía los niveles adecuados de la proteína ABCA1, las células podían eliminar el colesterol con mayor efectividad, y el crecimiento de los vasos sanguíneos alterados disminuyó.